????申請(qǐng)人：（姓名）??????????年齡：???????????性別：?????????

???聯(lián)系電話：???????????????身份證號(hào)：???????????????????????

???住址：????????????????????????????????????????????????????

??（法人或者其他組織名稱：???????????????????????????????????

???住址：???????????????????????????????????????????????????

???法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名：?????????職務(wù)：???????????。）

???委托代理人：（姓名）????????住址：????????????????????????

???????????????????????????????????聯(lián)系電話??????????????????。

???被申請(qǐng)人：（名稱）??????????住址：?????????????????????????

?????????????????????????????????聯(lián)系電話??????????????????。

行政復(fù)議請(qǐng)求：（需明確）

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事實(shí)和理由：

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此致

????????????????（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）

???????????????????????????????????????申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）

???????????????????????????????????????????年　　月　　日